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指導形態（希望）

集団指導　　　　個別指導

氏名

姓：　

名：　

フリガナ

セイ：　

メイ：　

性別

男性　　　　女性

生年月日

西暦年　 月　 日

携帯電話番号

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住所１（都道府県）

都道府県を選択 大阪府 奈良県 兵庫県 滋賀県 京都府 和歌山県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　

住所２（市区町村）

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最寄り駅

現在状況

出身高校

高学館 在籍時の所属校舎
※当塾 卒塾生の場合

高学館には通っていない 松原本校 富田林校 針中野校 古市校 河内長野校 近鉄八尾校 北野田校 金剛校 堺東校 我孫子前校 泉ヶ丘校 昭和町校 　

進学大学名

学部

教員志望

志望している
志望していない
未定

得意科目
（複数選択可）

英語
数学ＩＡ　 数学IIＢ　 数学III
現代文　 古文
物理　 化学　 生物
日本史　 世界史　 地理

指導希望科目
（複数選択可）

＊ 中学生対象 ＊
中学英語　 中学数学
中学国語　 中学理科　 中学社会

＊ 高校生対象 ＊
高校英語
数学ＩＡ　 数学IIＢ　 数学III
現代文　 古文
物理　 化学　 生物
日本史　 世界史　 地理

指導可能な対象・科目
（複数選択可）

＊ 中学生対象 ＊
中学英語　 中学数学
中学国語　 中学理科　 中学社会

＊ 高校生対象 ＊
高校英語
数学ＩＡ　 数学IIＢ　 数学III
現代文　 古文
物理　 化学　 生物
日本史　 世界史　 地理

希望勤務日数

週１～３日程度
週２～４日程度
週３～５日程度
未定

希望出勤校舎
（複数選択可）

松原本校　 富田林校
針中野校　 河内長野校
北野田校　 金剛校
堺東校　 古市校
昭和町校　 我孫子前校
近鉄八尾校　 泉ヶ丘校
どこでも可

その他希望すること